Grundläggande koncept
Parenteral nutrition (PN) är tillförsel av näring intravenöst som näringsstöd före och efter operation och för kritiskt sjuka patienter. All nutrition ges parenteralt, kallad total parenteral nutrition (TPN). Parenteral nutrition administreras via perifer intravenös nutrition och central intravenös nutrition. Parenteral nutrition (PN) är intravenös tillförsel av näringsämnen som patienter behöver, inklusive kalorier (kolhydrater, fettemulsioner), essentiella och icke-essentiella aminosyror, vitaminer, elektrolyter och spårämnen. Parenteral nutrition delas in i fullständig parenteral nutrition och partiell kompletterande parenteral nutrition. Syftet är att göra det möjligt för patienter att bibehålla näringsstatus, viktökning och sårläkning även när de inte kan äta normalt, och att små barn ska kunna fortsätta växa och utvecklas. Intravenösa infusionsvägar och infusionstekniker är nödvändiga garantier för parenteral nutrition.
Indikationer
De grundläggande indikationerna för parenteral nutrition är de med gastrointestinal dysfunktion eller misslyckande, inklusive de som behöver parenteral nutritionsstöd i hemmet.
Betydande effekt
1. Gastrointestinal obstruktion
2. Absorptionsdysfunktion i mag-tarmkanalen: ① Korttarmssyndrom: omfattande tunntarmsresektion >70%~80%; ② Tunntarmssjukdom: sjukdom i immunsystemet, tarmischemi, multipla tarmfistlar; ③ Strålningsenterit, ④ Svår diarré, svårbehandlad sexuell kräkning > 7 dagar.
3. Svår pankreatit: Första infusionen för att rädda chock eller MODS, efter att vitala tecken är stabila. Om tarmparalys inte elimineras och enteral nutrition inte kan tolereras helt är det indikation för parenteral nutrition.
4. Högt kataboliskt tillstånd: omfattande brännskador, allvarliga sammansatta skador, infektioner etc.
5. Svår undernäring: Undernäring på grund av protein- och kaloribrist åtföljs ofta av gastrointestinal dysfunktion och tolererar inte enteral nutrition.
Stödet är giltigt
1. Perioperativ period efter större operationer och trauma: Näringsstöd har ingen signifikant effekt på patienter med god näringsstatus. Tvärtom kan det öka infektionskomplikationer, men det kan minska postoperativa komplikationer för patienter med svår undernäring. Svårt undernärda patienter behöver näringsstöd i 7–10 dagar före operationen; för de som förväntas inte återfå sin mag-tarmfunktion inom 5–7 dagar efter större operation bör parenteralt näringsstöd påbörjas inom 48 timmar efter operationen tills patienten kan få tillräcklig näring. Enteral nutrition eller matintag.
2. Enterokutana fistlar: Under förutsättning att infektionskontroll och adekvat och korrekt dränering uppnås kan näringsstöd få mer än hälften av enterokutana fistlar att läka sig själva, och definitiv kirurgi har blivit den sista behandlingen. Parenteralt näringsstöd kan minska gastrointestinal vätskesekretion och fistlarflöde, vilket är fördelaktigt för att kontrollera infektion, förbättra näringsstatusen, öka botningsgraden och minska kirurgiska komplikationer och dödlighet.
3. Inflammatoriska tarmsjukdomar: Crohns sjukdom, ulcerös kolit, intestinal tuberkulos och andra patienter som är i aktivt sjukdomsstadium, eller komplicerade med buksvullnad, tarmfistel, tarmobstruktion och blödning, etc., är parenteral nutrition en viktig behandlingsmetod. Det kan lindra symtom, förbättra näringen, ge tarmkanalen vila och underlätta reparationen av tarmslemhinnan.
4. Svårt undernärda tumörpatienter: För patienter med kroppsviktsminskning ≥ 10 % (normal kroppsvikt) bör parenteral eller enteral nutrition ges 7 till 10 dagar före operationen, fram till enteral nutrition eller återgång till ätande efter operationen.
5. Brist på viktiga organ:
① Leverinsufficiens: Patienter med levercirros har en negativ näringsbalans på grund av otillräckligt matintag. Under den perioperativa perioden med levercirros eller levertumör, hepatisk encefalopati och 1 till 2 veckor efter levertransplantation bör de som inte kan äta eller få enteral nutrition ges parenteral nutrition. Näringsstöd.
② Njursvikt: akut katabolisk sjukdom (infektion, trauma eller multiorgansvikt) i kombination med akut njursvikt, kronisk njursvikt, dialyspatienter med undernäring och behov av parenteral nutritionsstöd eftersom de inte kan äta eller få enteral nutrition. Under dialys för kronisk njursvikt kan parenteral nutritionsblandning infunderas under intravenös blodtransfusion.
③ Hjärt- och lunginsufficiens: ofta i kombination med blandad protein-energi-undernäring. Enteral nutrition förbättrar klinisk status och gastrointestinal funktion vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och kan gynna patienter med hjärtsvikt (evidens saknas). Det ideala förhållandet mellan glukos och fett hos KOL-patienter har ännu inte fastställts, men fettförhållandet bör ökas, den totala mängden glukos och infusionshastigheten bör kontrolleras, protein eller aminosyror bör ges (minst 1 g/kg.d), och tillräckligt med glutamin bör användas för patienter med kritisk lungsjukdom. Det är fördelaktigt för att skydda alveolärt endotel och tarmassocierad lymfoidvävnad och minska lungkomplikationer. ④Inflammatorisk adhesiv tarmobstruktion: perioperativt parenteralt nutritionsstöd i 4 till 6 veckor är fördelaktigt för återhämtning av tarmfunktionen och lindring av obstruktion.
Kontraindikationer
1. De med normal mag-tarmfunktion som anpassar sig till enteral nutrition eller återställer mag-tarmfunktionen inom 5 dagar.
2. Obotliga, utan hopp om överlevnad, döende eller irreversibla komapatienter.
3. De som behöver akut operation och inte kan få näringsstöd före operation.
4. Hjärt-kärlfunktionen eller allvarliga metabola störningar behöver kontrolleras.
Näringsväg
Valet av lämplig väg för parenteral nutrition beror på faktorer som patientens kärlpunktionshistorik, venös anatomi, koagulationsstatus, förväntad duration av parenteral nutrition, vårdinrättningen (sjukhusinlagd eller inte) och den underliggande sjukdomens natur. För inneliggande patienter är kortvarig perifer venös eller central venös intubation det vanligaste valet; för långtidsbehandling av patienter utanför sjukhus används perifer venös eller central venös intubation eller subkutana infusionsboxar oftast.
1. Perifer intravenös parenteral nutrition
Indikationer: ① Kortvarig parenteral nutrition (<2 veckor), osmotiskt tryck i näringslösning lägre än 1200 mOsm/LH2O; ② Kontraindikation eller ogenomförbarhet med central venkateter; ③ Kateterinfektion eller sepsis.
Fördelar och nackdelar: Denna metod är enkel och lätt att implementera, kan undvika komplikationer (mekaniska, infektion) relaterade till central venkateterisering, och det är lätt att upptäcka förekomsten av flebit tidigt. Nackdelen är att det osmotiska trycket vid infusionen inte bör vara för högt, och upprepad punktering krävs, vilket är benäget för flebit. Därför är den inte lämplig för långvarig användning.
2. Parenteral nutrition via central ven
(1) Indikationer: parenteral nutrition i mer än 2 veckor och osmotiskt tryck i näringslösning högre än 1200 mOsm/LH2O.
(2) Kateteriseringsväg: genom vena jugularis interna, vena subclavia eller vena periferi i övre extremiteten till vena cava superior.
Fördelar och nackdelar: Vena subclavia är lätt att flytta och sköta, och den största komplikationen är pneumothorax. Kateterisering genom vena jugularis interna begränsade jugularrörelsen och förband, och resulterade i något fler komplikationer av lokalt hematom, artärskada och kateterinfektion. Perifer ven-till-central kateterisering (PICC): Vena precious är bredare och lättare att föra in än vena cephalicus, vilket kan undvika allvarliga komplikationer som pneumothorax, men det ökar incidensen av tromboflebit och intubationsluxation samt svårigheten vid operation. De olämpliga parenterala nutritionsvägarna är vena jugularis externa och vena femoralis. Den förra har en hög andel felplacering, medan den senare har en hög andel infektiösa komplikationer.
3. Infusion med subkutant inbäddad kateter genom central venkateter.
Näringssystem
1. Parenteral nutrition av olika system (flerflaskserie, allt-i-ett och diafragmapåsar):
①Seriell överföring av flera flaskor: Flera flaskor med näringslösning kan blandas och seriellt överföras genom det "trevägs" eller Y-formade infusionsröret. Även om det är enkelt och lätt att implementera, har det många nackdelar och bör inte förespråkas.
②Total näringslösning (TNA) eller allt-i-ett (AIl-in-One): Den aseptiska blandningstekniken för total näringslösning går ut på att kombinera alla dagliga ingredienser i parenteral näring (glukos, fettemulsion, aminosyror, elektrolyter, vitaminer och spårämnen) i en påse och sedan infundera. Denna metod gör det enklare att tillföra parenteral näring, och samtidig tillförsel av olika näringsämnen är mer rimlig för anabolismen. Efterbehandling Eftersom den fettlösliga mjukgöraren i polyvinylklorid (PVC)-påsar kan orsaka vissa toxiska reaktioner har polyvinylacetat (EVA) för närvarande använts som huvudråvara i parenterala näringspåsar. För att säkerställa stabiliteten hos varje komponent i TNA-lösningen bör beredningen utföras i den angivna ordningen (se kapitel 5 för detaljer).
③Membranpåse: Under senare år har ny teknik och nya plastmaterial (polyeten/polypropylenpolymer) använts vid tillverkning av färdiga parenterala näringspåsar. Den nya kompletta näringslösningsprodukten (tvåkammarpåse, trekammarpåse) kan förvaras i rumstemperatur i 24 månader, vilket undviker föroreningsproblem med näringslösningar som bereds på sjukhus. Den kan användas säkrare och bekvämare för parenteral näringsinfusion via central ven eller perifer ven hos patienter med olika näringsbehov. Nackdelen är att det inte går att anpassa formeln individuellt.
2. Sammansättning av parenteral nutritionslösning
Enligt patientens näringsbehov och metaboliska kapacitet, formulera sammansättningen av näringspreparat.
3. Speciell matris för parenteral nutrition
Modern klinisk nutrition använder nya metoder för att ytterligare förbättra näringsformuleringar för att förbättra patienters tolerans. För att möta behoven inom näringsterapi tillhandahålls speciella näringssubstrat för speciella patienter för att förbättra patientens immunfunktion, förbättra tarmbarriärfunktionen och förbättra kroppens antioxidantkapacitet. De nya speciella näringspreparaten är:
①Fettemulsion: inklusive strukturerad fettemulsion, långkedjig, medelkedjig fettemulsion och fettemulsion rik på omega-3-fettsyror, etc.
②Aminosyrapreparat: inklusive arginin, glutamindipeptid och taurin.
Tabell 4-2-1 Energi- och proteinbehov hos kirurgiska patienter
Patientens tillstånd energi kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Normal-måttlig undernäring 20~250,6~1,0150:1
Måttlig stress 25~301,0~1,5120:1
Hög metabolisk stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Bränn 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N icke-protein kalori till kväve-förhållande
Parenteralt nutritionsstöd vid kronisk leversjukdom och levertransplantation
Icke-proteinenergi kcal/(kg.d) protein eller aminosyra g/(kg.d)
Kompenserad cirros25~35 0,6~1,2
Dekompenserad cirros 25~35 1,0
Hepatisk encefalopati 25~35 0,5~1,0 (ökning av förhållandet mellan grenade aminosyror)
25~351,0~1,5 efter levertransplantation
Saker som behöver uppmärksamhet: Oral eller enteral nutrition föredras vanligtvis; om den inte tolereras används parenteral nutrition: energin består av glukos [2 g/(kg.d)] och medellånga fettkedjor [1 g/(kg.d)], fett står för 35–50 % av kalorierna; kvävekällan kommer från sammansatta aminosyror, och hepatisk encefalopati ökar andelen grenade aminosyror.
Parenteralt nutritionsstöd vid akut katabolisk sjukdom komplicerad med akut njursvikt
Icke-proteinenergi kcal/(kg.d) protein eller aminosyra g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (patienter som får daglig dialys)
Saker som behöver uppmärksamhet: Oral eller enteral nutrition föredras vanligtvis; om den inte tolereras används parenteral nutrition: energin består av glukos [3~5 g/(kg.d)] och fettemulsion [0,8~1,0 g/(kg.d)]; icke-essentiella aminosyror (tyrosin, arginin, cystein, serin) hos friska personer blir villkorligt essentiella aminosyror vid denna tidpunkt. Blodsocker och triglycerider bör övervakas.
Tabell 4-2-4 Rekommenderad daglig mängd total parenteral nutrition
Energi 20~30 kcal/(kg.d) [Vattenförbrukning 1~1,5 ml per 1 kcal/(kg.d)]
Glukos 2~4 g/(kg.d) Fett 1~1,5 g/(kg.d)
Kvävehalt 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminosyra 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektrolyter (genomsnittligt dagligt behov för parenteral nutrition vuxna) Natrium 80~100 mmol Kalium 60~150 mmol Klor 80~100 mmol Kalcium 5~10 mmol Magnesium 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Fettlösliga vitaminer: A2500IUD100IE10mgK110mg
Vattenlösliga vitaminer: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Pantotensyra 15 mg Niacinamid 40 mg Folsyra 400 µg 100 mg
Spårämnen: koppar 0,3 mg jod 131 µg zink 3,2 mg selen 30–60 µg
Molybden 19µg Mangan 0,2~0,3mg Krom 10~20µg Järn 1,2mg
Publiceringstid: 19 augusti 2022